無料カウンセリング予約

カウンセリングをご希望の方は、以下の内容をご記入ください。

マークの項目は必須項目ですので、必ず入力をお願いします。

●半角カタカナは使用しないようお願いいたします。

お名前
(例)親和 一郎
 お名前(フリガナ) (例)シンワ イチロウ
 性別
年齢
電話番号
(例)0120-2323-24
※Eメールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。
日中ご連絡のつく電話番号をご入力下さい。
メールアドレス
(半角英数字)(例)info@shinwa-clinic.jp
※モバイルメールをご記入される方は『@shinwa-clinic.jp』からの受信を許可するように設定変更をお願い致します。
当院では、お問い合せ直後に自動返信メールを送信しております。自動返信メールが届かない場合は、お手数ではございますが、ご一報いただくようお願い致します。
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・当WEBサイトでお尋ねする個人情報について

当WEBサイトでは、患者さまへより良い医療サービスの提供を目的として運営されております。 当WEBサイトでは、メールにてカウンセリング予約・メール相談をご利用される場合、個人情報(氏名・住所・メールアドレス、その他の個人情報)の入力が必要になります。これらの個人情報は、より正確なカウンセリングを行い、かつ、確実にご本人にご連絡するために必要になるものです。

・個人情報の管理・利用目的について

当院はご提供いただいた個人情報の取扱について厳重に管理し、安全に取り扱うよう最大限の注意を払います。対象となる個人情報は、患者さまの氏名・住所・年齢・性別・電話番号メールアドレスなど、患者さま個人を特定することのできる情報です。

患者さまからご提供いただいた個人情報は、患者さまへより良い医療サービスを提供する為に個人情報の取扱を外部に委託する事があります。この場合、業務委託先に対し、個人情報の漏洩がないよう、当院が責任を持って指導・監督を行い患者さまの個人情報保護にあたります。又、患者さま個人を特定せず、患者さま数、サイトの閲覧数の統計データを集積するために利用する場合があります。

・個人情報の開示・訂正・削除について

個人情報の開示・訂正・削除については、下記問合せ先までご連絡下さい。個人情報漏洩防止の為、患者さまご自身であることが確認させていただいた上で、速やかに対応致します。又、開示におきましては、下記項目に該当する場合、ご提供いただいた個人情報を開示することがあります。

1)患者さまが他の患者さまもしくは当院に不利益を及ぼす行為をした事が判明した場合、当院は、患者さまの個人情報をその当事者、警察、関連諸機関に通知することがあります。

2)裁判所・警察などの公的機関またはこれに準じた権限を持つ機関より、正式に公開要請を受けた場合、個人情報を開示することがあります。

3)当院が、患者さまへより良い医療サービスを提供する為に、個人情報の取扱いを外部に委託する場合があります。

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親和クリニック 事務局 info@shinwa-clinic.jp

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